Solicitud de Ingreso diario a Península Valdés
Sr. Visitante, al completar este formulario Ud. estará solicitando el ingreso,
al ÁREA NATURAL PROTEGIDA PENÍNSULA VALDÉS, según los protocolos ante el COVID-19.
La APROBACION o RECHAZO de esta solicitud será determinada por estas reglamentaciones.
Por favor, colabore y respete estos protocolos.
Recuerde que este formulario tiene carácter de DECLARACION JURADA
Los campos con * son Obligatorios
Por favor, Complete:
Destino dentro del Área Natural Protegida Península Valdés
*
Puerto Piramides
Unidad Operativa Punta Norte
Unidad Operativa Caleta Valdés
Unidad Operativa Isla de los Pajaros
Unicos lugares habilitados por los protocolos de manejo por casos de COVID-19
Provincia de Origen
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Selecciona su Provincia de Origen
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Ciudad de Buenos Aires
Córdoba
Corrientes
Entre Rios
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago de Estero
Tierra del Fuego e Islas del Atlantico Sur
Tucumán
Lugar de Origen
*
Selecciona su Ciudad o Poblado de Origen
28 de julio
Aldea Beleiro
Aldea Epulef
Alto Rio Senguer
Blancuntre
Camarones
Carrenleufu
Cerro Centinela
Cerro Cóndor
Chacay Oeste
Cholila
Colan Conhue
Comodoro Rivadavia
Corcovado
Cuchamen
Dique Florentino Ameghino
Dolavon
El Hoyo
El Maiten
El Marisol
El Sepaucal
Epuyen
Esquel
Gaiman
Gan Gan
Garayalde
Gastre
Gualjaina
Jose de San Martin
Lago Puelo
Lagunita Salada
Las Plumas
Los Altares
Paso de los Indios
Paso del Sapo
Puerto Madryn
Rada Tilly
Rawson
Rio Mayo
Rio Pico
Sarmiento
Tecka
Telsen
Trelew
Trevelin
Yala Laubat
Tipo de Vehículo
*
Selecciona el Tipo de Vehículo
Vehículo Particular
Vehículo Alquilado
Apellido/s y Nombre/s - Titular de la solicitud
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Número Documento Nacional de Identidad - Titular de la solicitud
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Domicilio
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Teléfono
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E-mail
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Fecha de Ingreso
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Cantidad de Acompañantes
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Apellido/s y Nombre/s del 1er acompañante
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Número Documento Nacional de Identidad del 1er acompañante
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Apellido/s y Nombre/s del 2do acompañante
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Número Documento Nacional de Identidad del 2do acompañante
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Apellido/s y Nombre/s del 3er acompañante
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Número Documento Nacional de Identidad del 3er acompañante
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Apellido/s y Nombre/s del 4to acompañante
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Número Documento Nacional de Identidad del 4to acompañante
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Apellido/s y Nombre/s del 5to acompañante
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Número Documento Nacional de Identidad del 5to acompañante
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Apellido/s y Nombre/s del 6to acompañante
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Número Documento Nacional de Identidad del 6to acompañante
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Apellido/s y Nombre/s del 7mo acompañante
*
Número Documento Nacional de Identidad del 7mo acompañante
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Apellido/s y Nombre/s del 8vo acompañante
*
Número Documento Nacional de Identidad del 8vo acompañante
*
Apellido/s y Nombre/s del 9no acompañante
*
Número Documento Nacional de Identidad del 9no acompañante
*
Usted o las personas declaradas en la solicitud de ingreso, han tenido contacto físico, han compartido mate u otros utensilios, o permanecieron a menos de dos metros de distancia de una persona infectada en un lugar cerrado durante más de 15 minutos. *
Si
No
¿Usted o las personas declaradas en la solicitud de ingreso. Presentan alguno de los siguientes síntomas? Fiebre (37.5º o más). Dolor de garganta. Tos. Dificultad respiratoria. Pérdida del olfato. Pérdida del gusto. *
Si
No
Declaro que la información consignada en este formulario es verídica, confiable y verificable, al igual que la documentación que se adjunto a la presente y asumo la responsabilidad que pudiera devenir de su falsedad e inexactitud. *
Habiendo leído esta declaración, acepto los presentes términos, asumiendo la responsabilidad que pudiera devenir de su falsedad e incumplimiento.